肝臓の働き・肝臓の病気

肝臓移植が末期肝臓がん患者の治療法

肝臓がんが重度に進行していて、肝切除手術や内科的療法では治療が難しい場合には肝臓移植が行われます。
肝臓移植は、肝臓がんで悪化した肝臓を摘出し、ドナーと呼ばれる肝臓提供者の健康な肝臓の約半分をもらって入れ替える治療法です。
肝臓は約７０％を切り取っても、約３０％の肝臓が残っていれば再生することができ、約３ヵ月後には８０％までに回復し、１年後にはほぼ元の状態に戻るという他の臓器には見られない再生能力があるため、肝臓移植が可能なのです。

肝臓移植の条件

肝臓移植は１２時間前後にも及ぶ大手術ですし、手術後に肝臓の拒絶反応などもあり当然危険が伴います。
ですから、肝臓移植が患者にとってベストに選択肢である場合に行う必要があります。
肝臓移植を行うかどうかを決定するために一定の基準となる条件が設けられています。
現在のところ肝臓がんに対する肝臓移植の適応基準としてミラノ基準が用いられています。
ミラノ基準は肝臓がんの腫瘍の大きさが３cm以内で３個以下、あるいは５cm以下で１個という条件です。
ミラノ基準を満たす肝臓がんの肝臓移植手術は、手術後の生存率も高いため、保険適応の対象となっています。

肝臓移植のドナーの条件

肝臓移植を行う場合に重要なのが、患者以上に肝臓提供者であるドナーです。
ドナーは誰でもなれる訳でなく、下記のような条件があります。

３親等以内の血族あるいは配偶者であること
２０歳以上６０歳未満であること
血液型の組み合わせが適合していること
肝炎にかかっていないこと

肝臓移植後の拒絶反応

自分以外の肝臓が体内に入ってくることから、体は異物が体内に入ってきたと思い拒絶反応を起こします。
移植後１～２ヵ月の間は拒絶反応が出やすいため、これを抑えるために免疫抑制剤が使用されます。
免疫抑制剤は体内に侵入してきた異物に対して攻撃する機能を抑えてしまうため、ウイルスや細菌の侵入に対しても反応が鈍くなってしまいます。
そのため、副作用として感染症に対する免疫力低下し、重度感染症を起こすなど、様々な合併症が認められます。
この時期を乗る超えると拒絶反応も治まってきて、状態が安定してきますので、肝臓移植後１～２ヵ月のケアが大切です。
ただし、退院後も原則として免疫抑制剤は一生飲み続けなければなりません。

肝臓移植の問題点

肝臓移植が成功すると、患者は肝臓がんを患っていた時とは見違えるように元気になって、仕事やスポーツもできる健康な生活を取り戻すことができます。
しかし、肝臓移植で肝臓がんをすっきり取り除くことができても問題もあります。
それは肝臓がんの原因が肝炎ウイルス、特にC型肝炎ウイルスが原因である場合、ウイルス性肝炎が再発しやすいことです。
ですから、退院後も定期的に通院して検査しなければなりません。

肝臓がん治療方法はどのように選択されているか？

肝臓がんの治療方法にはいくつかありますが、それぞれどのように使い分けられているのでしょうか？
これに関しては日本肝癌研究会が「科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン」という肝臓がんの治療指針を発表しています。
このガイドラインでは肝臓の障害度や肝臓がんの数、肝臓がんの大きさによって治療法を選択するように示されています。

肝臓の障害度が軽度～中等度であれば、まず第一選択肢として肝切除手術が推奨されます。
内科的療法では、肝臓がんの数が３個以内で、大きさが３cm以内であれば、ラジオ波焼灼療法やマイクロ波凝固療法などの局所療法、肝臓がんの数が２～３個で大きさが３cmを超えると、肝動脈塞栓療法が推奨されます。
肝臓がんの数が４個以上になると、肝切除手術では難しくなり、肝動脈塞栓療法または肝動注化学療法が推奨されます。

肝障害度が重度であれば、肝移植が推奨されますが、肝臓がんの数が３個以下で、大きさが３cm以内（がんの数が１個の場合は大きさが５cm以内）、年齢が６５才以下という条件となります。
がんの数が４個以上になると肝移植はせずに緩和ケアすることが推奨されています。

肝臓がんの治療方法

肝臓がんの治療方法には、肝臓を手術する外科的治療と、手術をしない内科的治療の２つに大別され、肝臓がんの大きさや数、肝臓の障害の程度などによって、それぞれの方法が使い分けられます。
主な治療方法は以下のようなものがあります。

肝臓がんの外科的治療方法

肝切除手術

肝臓の障害の程度が軽度から中程度で、肝臓がんの数が２～３個と少ない場合には、肝臓がんを切除する手術が第一選択肢として行われます。
肝臓が重度の障害を受けていて肝機能が低下している場合には手術できません。
がん細胞そのものを取り除くので、最も安全で確実な治療方法といえます。

生体肝移植

肝臓が重度の障害を受けている場合には、健康者の肝臓の一部を切り取って取り替える生体肝移植が行われます。
生体肝移植は血液型や肝臓のサイズが合っていることが絶対条件となりますので、近親者による肝臓の提供が必要となります。

肝臓がんの内科的治療法

エタノール注入療法

お腹から針を刺してエタノールを注入し、がん細胞を固めてしまう治療法です。

ラジオ波焼灼療法

特殊な針を体外からがんの部分に差し込み、その部分に熱を発生させてがんを焼き切る治療法です。
がんの数が２～３個と少なく、大きさも３cm以内の小型の肝臓がんである場合に行われます。

肝動脈塞栓療法

がん細胞も健康な細胞と同様に酸素や栄養素なしでは生きていくことはできません。
太股の動脈からカテーテルを挿入して肝動脈まで送り、がん細胞に酸素と栄養素を供給している血管にゼラチン粒子の詰め物で人工的に塞いで、がん細胞を死滅させる治療法です。
肝臓がんが大きい場合や数が多い場合で、肝切除手術ができない場合によく行われる治療法です。

動注化学療法

肝臓がんを血液を供給している肝動脈に直接抗がん剤を注入する治療法です。
肝切除手術やラジオ波焼灼療法など局所療法ができず、他に有効な治療法がない進行がんに行われる肝臓がん治療法です。

肝臓がんを早期発見するための検査方法

肝臓がんはなかなか症状が現れないがんであることから、肝臓がんを早期発見するためには肝機能の状態を調べる検査を受けることが不可欠です。
肝臓がんの検査方法には以下のような方法があります。

超音波検査（エコー検査）

体外から超音波を肝臓に向けてあてて、はね返ってくる反射の様子を画像にして現す検査です。
苦痛や放射能被爆などの患者さんの負担も少なく、外来で比較的簡単に行える検査方法です。
がんの発生部位によってはわかりにくい場合もありますが、通常、直径１～２cmの小さな肝臓がんでも発見できます。

腫瘍マーカー

血液検査で肝臓がんのがん細胞が作り出すたんぱく質の有無を調べる検査方法です。
AFP（アルファフェトプロテイン）やPIVKA-Ⅱ（ピブカ２）といったたんぱく質が肝臓がんのマーカーです。

CT（コンピューター断層撮影）、MR（磁気共鳴画像）

血液検査や超音波検査で肝臓がんが疑われると、診断を確定するために、より詳細な検査ができるCT（コンピューター断層撮影）、MR（磁気共鳴画像）が行われます。
CTはX線をあてて肝臓の横断面を画像化する検査で、MRは電磁波をあててはね返ってくる反応を画像化した検査です。

肝臓がんの原因のほとんどは肝炎ウイルス

がんは発生部位によって、その発生原因が特定できるものと、特定できないものがありますが、肝臓がんは肺がんや子宮頸がんと同じく主要な発生原因が明らかになっているがんの１つです。
このことから肝臓がんは「予告されたがん」と呼ばれることもあります。
では、その特定できる肝臓がんの発生原因は何かというと、約９０％が肝炎ウイルスによるものです。
長期間のウイルス感染によって肝細胞の破壊と再生が繰り返されているうちに、遺伝子の突然変異をおこし肝臓がんに進展する訳です。

肝炎ウイルスにはA型、B型、C型、D型、E型などの種類がありますが、肝臓がんに発展する肝炎はB型肝炎ウイルスとC型肝炎ウイルスで、特に日本ではC型肝炎ウイルスによって引き起こされる肝臓がんが全体の７２％を占めています。
C型肝炎が慢性化して肝硬変に進行した場合に肝臓がんを発症しやすく、C型肝炎から肝硬変になった人の約７％が１年間に肝臓がんを発症するというデータもあります。
ですから、肝臓がんを予防するためには、C型肝炎及びB型肝炎を早期に発見し、慢性肝炎や肝硬変に進行しないように治療することが大切です。

肝臓がんは難治がんの１つ

肝臓がんは日本におけるがんによる死亡原因が、肺がん、胃がんに次いで３番目に多いがんです。
肝臓がんの罹患数に対する死亡数は約７７％と非常に高く、治療が難しく難治がんの代表といわれる肺がんの約８０％と同等の死亡率となっています。

この主な原因は、肝臓は多少肝細胞が破壊されても肝臓としての働きをこなす予備能力を備え持っており、肝臓がんを患っていてもなかなか症状が現れないことから肝臓がんの発見が遅れるためです。
そのため肝臓がんの自覚症状が現れてからではもう手遅れとなっていることが多々あります。

また、がんの５年生存率を見ても、肝臓がんは全体的に５年後の生存率が低いことがわかります。
特に注目すべきところは、がんの進行度が初期の段階である第Ⅰ期における生存率です。
がん全体では91.9％、個別で見ても胃がん98.7％、肺がん79.3％、食道がん78.5％であるのに対して、肝臓がんは53.8％と非常に低い生存率となっています。

早期発見でがん治療の成果が上がることは間違いありませんが、肝臓がんに関しては初期のがんでも５年後の生存率は約半分であることからも、肝臓がんが難治がんであることがうかがい知れます。

肝硬変で起こる合併症

肝硬変が進行すると、肝臓は正常時に行っている栄養素の代謝や解毒など人体にとって重要な働きが十分できなくなりますので、その影響が他の臓器や器官にも及び、さまざまな合併症を引き起こします。
特に肝臓が流れてくる血液を処理できないことによって血液が滞り、行き場を失った血液の影響が人体のあちこちで現れます。
肝硬変がもたらす合併症には次のようなものがあります。

肝硬変の合併症	原因や症状
肝性脳症	肝臓が解毒できなかった有害なアンモニアが脳にダメージを与えて、興奮や錯乱をおこしたり、意味不明の言動をとり、最終的には昏睡状態に陥る
黄疸	肝臓で胆汁が生産できなくなると、胆汁の黄色い色素成分であるビリルビンが使われなくなり、皮膚や白目が黄色っぽく変色する
鼻血、歯肉からの出血	血液を固める血小板や血液凝固因子が作られなくなり出血しやすくなる
食道静脈瘤	肝臓が流れてくる血液を処理できないと、門脈に血液が溜まり、逆流する。逆流した血液が食道の細い静脈に大量に流れ込むと、その圧力で血管が瘤（こぶ）のように膨らみ、破裂すると大量出血を起こす。
手掌紅斑、クモ状血管腫	ホルモンバランスが崩れて毛細血管が広がり皮膚上に赤く浮き出て見える。掌に赤くまだら模様が現れるのが手掌紅斑、胸の辺りにクモが足を広げたように血管が浮き出るのがクモ状血管腫。
脾腫	肝臓が脾臓から送られてくる血液を処理できないため、脾臓に血液が溜まり、脾臓が腫れる
女性化乳房	肝臓で女性ホルモンを分解できなくなり、男性の乳房が女性のようにふくらんでくる
腹水	肝臓が送られてくる血液を処理できなくなり、滞った血液から水分が血管外に漏れ出てお腹が膨らむ
腹壁皮下静脈怒張	肝臓が送られてくる血液を処理しきれず門脈で血液が滞り、腹部の細い静脈に流れ込むことで血管が浮き出て見える
いぼ痔	肝臓が送られてくる血液を処理できなくなり、門脈から肝臓への血液の巡りが悪くなると、いぼ痔（痔核）になりやすくなる
手足やまぶたのむく	尿の出が悪くなり、体内に水が溜まっておこる

肝硬変が起こる原因

肝硬変は文字通り「肝臓が硬く変化する」病気です。
肝臓は全体の約３０％が機能していれば、肝臓としての働きをこなすことができる非常に予備能力の高い臓器であるため、肝細胞が破壊されていってもなかなか自覚症状が現れません。
ですから、体調の異変に気づき病院で肝硬変と診断されたときには、肝臓はかなり部分で機能が失われている状態になってしまっています。

日本における肝硬変が起こる原因は、約６０％はC型肝炎が原因でおこるC型肝硬変とダントツに多く、次いで約１５％がB型肝炎が原因でおこるB型肝硬変、約１０％がアルコール性肝障害が原因でおこるアルコール性肝硬変です。
最近では食生活の欧米化に伴いアルコールを伴わない肥満者に多くみられる非アルコール性脂肪性肝炎が原因でおこる肝硬変も増えつつあります。

肝臓が肝硬変を引き起こすメカニズム

組織同士を結びつけてる役割をしている組織を結合組織といい、そのうち細胞間を埋める役割をしているものを間質といいます。
間質の代表的なものが、コラーゲンで作られたとても丈夫な膠原線維です。
肝小葉同士もこの膠原線維で結びつけられることで肝臓という１つの臓器が形成されているのです。
このように組織同士を結合させる重要な働きをしている膠原線維ですが、この膠原線維が肝硬変をもたらす原因となります。

肝臓に何らかの障害が起こり、肝細胞が壊れて減っていくと、肝小葉に隙間ができてきてきます。
そうすると、膠原線維はその隙間を埋めるために肝小葉の中にも伸びてきます。
ところが、この肝小葉の中に伸びてきた正常な膠原線維は、正常な肝細胞の周りを取り囲んでしまい、肝細胞が活動するために必要な酸素と栄養を受け取る妨げになってしまうのです。
これにより肝細胞がさらに壊れて減り続ける一方、膠原繊維はますます増え続け、再生結節と呼ばれるしこりができると肝臓は硬くなり、さらに血流が悪くなって肝細胞の破壊が進行する悪循環で肝硬変はどんどん進行していくのです。

肝炎と肝硬変の違い

肝炎も肝硬変も肝細胞が破壊されていくという点ではどちらも違いありません。
肝炎と肝硬変の違いは繊維化がどの程度進行しているかにあります。
肝炎では線維化がそれほど進行していないため、治療をすれば肝臓が備え持つ再生能力で元の状態に戻ることができますが、肝硬変になると線維化が進行していてかなりの肝細胞が破壊されてしまっているため、肝臓は元通りに戻ることができません。
つまり、肝炎と肝硬変の大きな違いは、元の元気な肝臓の状態に戻れるか否かです。
この違いは非常に大きいので、肝硬変になってしまう前に対処することが大事なのです。

各種ウイルス性肝炎の特徴

ウイルス性肝炎はウイルスの種類によって感染経路や症状などが異なります。
それぞれのウイルス性肝炎の特徴は下記のようになっています。

A型肝炎	A型ウイルスに汚染された生の魚介類や生水を摂取することで感染。２～６週間の潜伏期間の後急性肝炎を発症するが、慢性肝炎になることはない。
B型肝炎	母子感染が多いが、性行為によって感染することもある。母子感染に場合、幼少期は無症候性キャリアで、思春期以降に約１０％が慢性肝炎となる。大人になってからの感染では急性肝炎を発症するが、慢性肝炎になることはまずない。
C型肝炎	過去に輸血及び輸血製剤の使用で感染している場合が多い。急性肝炎を発症しても症状が軽いことが多く、見過ごされやすい。感染者の約７０％が慢性肝炎となり、肝硬変、肝臓がんに進む恐れがある。
D型肝炎	B型肝炎感染者に感染する。
E型肝炎	豚や鹿、猪の生肉などE型ウイルスに感染している食べ物を摂取することで感染する。急性肝炎から稀に劇性肝炎を起こすこともあるが、慢性肝炎にはならない。

ウイルス性肝炎（A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎など）

肝臓に炎症が起こる肝炎の原因の約９０％は肝炎ウイルスによる感染です。
肝炎ウイルスは肝臓の肝細胞に侵入して寄生し増殖していくウイルスで、そのウイルスの種類によってA型ウイルス、B型ウイルス、C型ウイルス、D型ウイルス、E型ウイルスなどが確認されています。
つまり、A型ウイルスに感染した場合の肝炎がA型肝炎、B型ウイルスに感染した場合の肝炎がB型肝炎、C型ウイルスに感染した場合の肝炎がC型肝炎、…ということです。
日本ではウイルス性肝炎の約９０％がA型肝炎、B型肝炎、C型肝炎で占められており、慢性肝炎ではB型肝炎、C型肝炎が最も多く見られます。

ウイルス性肝炎の起こる原因

ウイルスが肝臓に侵入してきてだんだん増殖してくるのですが、ウイルスそのものが肝炎を引き起こす訳ではありません。
ウイルスが増殖することで、ウイルスをやっつけて体の守ための免疫システムが働くことに肝炎の原因があるのです。
白血球の１つであるリンパ球という免疫細胞がウイルスを退治するために戦うのですが、このときに肝細胞が一緒に傷つくために、肝臓の機能が低下していくのです。

無症候性キャリアとは？

肝炎ウイルスに感染していてもリンパ球による攻撃が始まるまでは肝炎の症状は現れません。
この期間を潜伏期間といい、症状が現れていない状態を無症候性キャリアと呼んでいます。

急性肝炎と慢性肝炎

急性肝炎は比較的短期に発症する急性の肝臓の炎症をいいます。
急性肝炎では、まず発熱や体のだるさなど風邪のような症状が現れ、さらに食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、黄疸などの症状の伴うこともあります。
ただし、これらの症状がウイルス性肝炎によるものと気づかずに見過ごされることもよくあります。
急性肝炎の症状が現れてから８週間以内に重度の肝機能障害が現れた場合を劇症肝炎といい、非常に危険な状態で、有効な治療方法が確立していないことから命を落とす確率も高くなっています。

一方、慢性肝炎は６ヵ月以上肝炎が続いている病体をいいます。
じわじわと肝細胞が破壊されていき、肝硬変や肝臓がんに進行する恐れがあります。